《Neurosurgery》2018年5月文章速览

本期编译：(排名以姓名拼音字母为序)

亓旭晨（浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经外科）

王振宁（东莞市人民医院神经外科）

审阅：

周川、侯坤、徐涛

往期回顾

科学时间

SCIENCE TIMES

1. 新型抗癫痫药物并没有提高治疗效果

New Antiepileptic Drugs Have Not Improved Treatment Outcomes .

doi:  10.1093/neuros/nyy053

在过去20年中陆续出现十几个新型抗癫痫药物（AED），但临床上总的癫痫缓解率似乎没有变化(2000年为64.0%，而目前为63.7%)。未能正确选择和2种以上AED药物耐药的患者发生难治性癫痫的可能性极高，而此类患者应该更早地接受非药物治疗，如手术切除致癫灶或神经刺激调节。尽管AED治疗有所进展，但对于改善难治性癫痫患者的生活质量，在短期内闭环脑刺激治疗可能比药物更有希望。【亓旭晨】

2. 中枢神经损伤后健侧颈7神经移位术恢复手部功能

Contralateral C7 Nerve Root Transfer Restores Hand Function AfterCentral Cerebral Injury 

doi: 10.1093/neuros/nyy041

上肢痉挛性瘫痪在大脑半球的单侧损伤中很常见，如中风后或外伤；一旦发生则会严重影响患者的生活--限制其自理能力且常常伴有慢性神经源性疼痛。目前已有证据表明伤后存在神经重构的现象，但由于健侧大脑半球与患侧肢体之间的神经连接回路数量较少，患肢功能恢复受限。健侧颈7神经移位术是一种新型治疗方法，有助于适度恢复患侧的手功能。这项试验标志着在瘫痪肢体运动功能恢复领域迈出了坚实的一步。【亓旭晨】

3. 机器学习可作为立体定向脑手术漂移的一种潜在解决方式

Machine Learning as a Potential Solution for Shift During StereotacticBrain Surgery.

doi: 10.1093/neuros/nyy043

立体定向和影像导航手术的局限性之一就是手术操作切除脑组织和硬脑膜开放后脑脊液流失引起的脑漂移。目前，术中成像(MR和/或CT)有助于更新导航图像，但是非常昂贵、费时和普及性不高。研究利用信息预测脑漂移的计算工具可替代术中对患者进行再次成像。脑变形的数学模型非常丰富，其中有限元模型（FEM）因其精度高而特别受欢迎，但其计算量大/速度慢，无法用于术中实时模拟脑漂移。机器学习应用于脑变形建模可在准实时的情况下达到有限元模型的精确性，其下一步的目标是通过图像引导或增强现实（AR）技术实时可视化大脑变形，以帮助外科医生准确和安全地导航和切除脑组织。【亓旭晨】

4. 胶质瘤干细胞的表观遗传调控子是潜在治疗靶点

Epigentic Regulators of Glioma Stem Cells are Potential TherapeuticTargets. 

doi: 10.1093/neuros/nyy039

多形性胶质母细胞瘤（GBM）干细胞参与GBM的发生、侵袭、血管生成和治疗耐药。对GSCs进行有效的靶向治疗有望获得长期的肿瘤缓解。然而，肿瘤内和肿瘤间的明显异质性、受体酪氨酸激酶信号的变异以及GSCs和神经前体细胞(NPC)之间的共同分子通路仍然是有效的GSC靶向治疗发展面临的重大挑战。

针对GSC表观遗传调控子BMI 1和EZH 2的联合靶向治疗可消除GBM的异质性和提高GBM复发病例的治疗敏感性，并可与放化疗联合协同使用。【亓旭晨】

5. 住院医生的遴选

Resident Selection. 

doi:10.1093/neuros/nyy038

如何选择合适的住院医生受训人员是神经外科项目特别感兴趣的问题。情景决策测试(SJT)与以往传统的评估方法相比，是一个更好的评估整体表现的方式。

SJT通过向受试者展示了一些现实的、与工作相关的场景，要求其选择出最有效和无效的解决方案以评估其特定场景下的决策和判断。【亓旭晨】

6. 机械取栓术的治疗时间窗延长至发病24小时内

Mechanical Thrombectomy for Stroke Effective Within 24-hour Window.

doi: 10.1093/neuros/nyy046

从1996年实施静脉溶栓到2015年血管内介入治疗，因大血管闭塞引起的急性缺血性脑卒中的治疗进展迅速。目前介入机械取栓术的治疗时间窗是发病8小时内，在超过推荐治疗时间窗的患者中，介入机械取栓术的相关获益和风险还没有被广泛研究。经过临床试验（DAWN 和DEFUSE-3）发现，选择合适的卒中患者于时间窗24小时内行机械取栓术仍然可以获得良好的预后。【亓旭晨】

7. 静脉注射组织型纤溶酶原激活物在大血管闭塞中的作用

Addressing the Role of Intravenous Tissue-Plasminogen Activator inPatients with Large Vessel Occlusions. 

doi:10.1093/neuros/nyy040
自1995以来对出现在时间窗内的急性缺血性脑卒中患者的标准治疗一直是静脉注射组织型纤溶酶原激活物(tPA)，tPA在治疗急性缺血性脑卒中扮演着核心作用。不过，近来的前瞻性随机临床试验结果表明针对大血管闭塞（LVO）患者来说，tPA治疗的风险可能大于收益，而机械取栓术可带来巨大的获益。这一结果正在挑战tPA的神圣作用。【亓旭晨】

8. 物质战胜精神：控制不良冲动的反应神经刺激系统

Matter Over Mind: A Responsive Neurostimulation System for theControl of Undesirable Impulses. 

doi:10.1093/neuros/nyy052

利用药物阻止神经递质释放或传递以治疗不良冲动等行为问题，常常伴随明显的副作用和不确定的疗效。反应神经刺激系统（RNS）可能有机会从源头上抑制这些不良冲动的神经传递。目前研究结果已证实了RNS对小鼠强迫症的治疗作用。【亓旭晨】

9. 寨卡病毒对胶质母细胞瘤干细胞具有溶瘤作用

Zika Virus has Oncolytic Activity Against Glioblastoma Stem Cells. 

doi:10.1093/neuros/nyy047

研究报道寨卡病毒(ZIKV)具有抗胶质母细胞瘤干细胞(Gsc)的溶瘤活性。而胶质母细胞瘤干细胞(Gsc)被认为是胶质母细胞瘤侵袭性的关键所在。寨卡病毒(ZIKV)作用的靶点是胶质母细胞瘤干细胞(Gsc)，而不是已分化的肿瘤细胞和正常神经细胞。所以可将改良的寨卡病毒(ZIKV)载体注射至手术切除肿瘤边缘以靶向治疗残留的肿瘤干细胞。这种疗法既能防止局部复发，又能减少邻近的神经组织损伤，可能成为胶质母细胞瘤病毒疗法的一个重大突破。【亓旭晨】

10.系统震撼：肿瘤治疗场联合替莫唑胺治疗胶质母细胞瘤

A Shock to the System: Tumor-Treating Fields Plus Temozolomide forGlioblastoma.

doi:10.1093/neuros/nyy044

肿瘤治疗场（TTFields）是一种利用特定频率的电场来破坏细胞分裂、抑制肿瘤生长并导致受其影响的癌细胞死亡的癌症治疗方法。临床试验表明TTFields联合替莫唑胺对比单纯替莫唑胺治疗胶质母细胞瘤的疗效明显提升，可作为新诊断或复发胶质母细胞瘤的标准辅助治疗方式之一。【亓旭晨】

11. 神经元嗜睡：神经元因长时间的觉醒而减慢

Neuronal Lethargy: Neurons Slow Down With Extended Wakefulness. 

doi:10.1093/neuros/nyy042

睡眠不足几乎会影响所有人，影响记忆和注意力而导致灾难性错误。但我们对睡眠不足在生理上是如何导致其负面影响的却知之甚少。心理运动警觉性测验(PVT)是一种测试睡眠剥夺行为效果的方法，其要求被试者关注刺激，并持续监测刺激类型的变化。睡眠剥夺导致PVT期间的反应时间增加，错误增加。在此过程中，错误的反应与额叶、顶叶和丘脑区域的激活减少有关。在神经元层面因神经元长时间觉醒而反应减慢使表现恶化。【亓旭晨】

人体研究——临床试验 

RESEARCH—HUMAN—CLINICAL TRIALS

1. 经皮棘突间撑开器VS减压在神经源性跛行患者的应用：特定患者的替代方案？

Percutaneous InterspinousSpacer vs Decompression in Patients with Neurogenic Claudication: AnAlternative in Selected Patients? 

doi:10.1093/neuros/nyx326

既往文献显示，单独棘突间装置（IPD）治疗合并退行性腰椎管狭窄导致的神经源性间歇性跛行的效果不明确。为了比较IPD与单独减压手术（SDS）治疗间歇性跛行的效果，来自德国慕尼黑的BernhardMeyer的研究团队通过一个国际性的多中心随机对照研究，对比两种手术的治疗效果。发现在缓解症状方面，IPD与SDS旗鼓相当，手术时间更短，术中失血更少，但是二次手术的比例更高。最后作者认为IPD在治疗腰椎管狭窄导致的神经源性间歇性跛行的指征较窄，因为其手术时间短、安全、创伤小等优点，可能更适用于合并心脏病及需要抗凝的某些特殊病人。

人体研究——临床研究

RESEARCH—HUMAN—CLINICAL STUDIES

1. 前庭神经鞘瘤术后的病人30天内因脑脊液漏再入院的危险因素分析

Risk Factors for Readmission with Cerebrospinal Fluid Leakage Within30 Days of Vestibular Schwannoma Surgery 

doi:10.1093/neuros/nyx197

脑脊液漏是前庭神经鞘瘤术后的一种重要并发症，还可以引起脑膜炎以及再入院。这项研究发现，接近一半的前庭神经鞘瘤术后再入院病人是因为脑脊液漏的发生。通过回顾分析1995-2010年数据库中6820例前庭神经鞘瘤手术病人，利用logistic回归分析发现，前庭神经鞘瘤术后因脑脊液漏再次入院的独立预测因素有男性病人、肥胖、教学医院、医院规模以及第一次住院期间出现脑脊液漏。作者建议外科医生应该关注外科技术来预防脑脊液漏，同时在住院期间密切关注这些危险因素并作为预测筛查的因素，从而降低因脑脊液漏再次入院的几率。【王振宁】

2. MRI动脉瘤壁周围强化在判断多发动脉瘤病人的动脉瘤破裂位置的价值

Circumferential Wall Enhancement on Magnetic Resonance Imaging isUseful to Identify Rupture Site in Patients with Multiple Cerebral Aneurysms. 

doi.org/10.1093/neuros/nyx267

多发动脉瘤病人出现蛛网膜下腔出血时，责任动脉瘤的判断往往基于动脉瘤的大小、形状及位置，近期的研究认为磁共振血管壁成像中动脉瘤瘤壁周围的强化（CEAW），可以作为判断动脉瘤破裂的一个指示。本文通过对比多发动脉瘤病人中破裂动脉瘤和未破裂动脉瘤CEAW的差异，利用统计学方法研究CEAW的量化值与动脉瘤破裂的关系。发现CEAW可以独立于动脉瘤大小及病人状态等因素，来判断是否是责任动脉瘤。当然作者也指出，由于样本量等限制，这个结论还需要更多的研究结果证实。【王振宁】

3. 腰椎椎管狭窄减压手术后满意度的预测因素

Prognostic Factors for Satisfaction After Decompression Surgery forLumbar Spinal Stenosis. 

doi:10.1093/neuros/nyx298

手术治疗腰椎椎管狭窄的效果与患者功能改善和疼痛缓解相关，手术令绝大多数患者获得满意结果，但有研究发现超过1/3的病人并不能满意。来自丹麦的Rune Tendal Paulsen教授的团队领衔的多中心登记的研究，纳入2562例经过不同方式后路减压的腰椎椎管狭窄患者，随访一年，以期探讨患者术后满意度的相关因素。此项研究发现吸烟、下肢疼痛持续时间长、患癌、神经系统疾病等与患者术后不满意相关，而良好的行走能力与术后一年患者的满意度呈正相关。【王振宁】

4. 按照Collins 法则，儿童斜坡脊索瘤是一种可治愈的疾病

Pediatric Clival Chordoma: A Curable Disease that Conforms toCollins' Law. 

doi:10.1093/neuros/nyx254

小儿发生颅底脊索瘤的几率较低，因此其病程、治疗以及预后尚未明确。本研究通过回顾分析小儿颅底脊索瘤病例并进行长期随访。发现外展神经麻痹是最常见的症状，影像学上常见肿瘤累及多个解剖区域。全切肿瘤加质子放射治疗的脊索瘤患儿，可以获得更长的无病生存期及总生存期。而年龄、性别以及组织病理亚型与生存期没有明显相关性。因此作者认为，按照Collins法则，儿童斜坡脊索瘤是一种可治愈的疾病。【王振宁】

5. 将医师对成本的知晓度纳入新规范，可以降低外科感染及植入物成本

Reducing Surgical Infections and Implant Costs via a Novel Paradigmof Enhanced Physician Awareness. 

doi:10.1093/neuros/nyx273

本研究发现：加强医生对感染成本及外科耗材的认识，不仅降低了感染率，还可以改善医疗质量及降低医疗成本。【王振宁】

6. 外科减压手术治疗激素抵抗性前列腺癌转移导致的高级别脊髓压迫

Surgical Decompression of High-Grade Spinal Cord Compression from Hormone Refractory Metastatic Prostate Cancer. 

doi:10.1093/neuros/nyx292

超过80%的前列腺癌病人会出现脊柱或非脊柱性骨转移。本研究回顾性分析了单中心手术治疗前列腺癌脊柱转移的病例，发现绝大部分需要外科手术的病例是激素抵抗性前列腺癌病人，提示激素抵抗性前列腺癌病人更容易出现脊髓压迫以及脊柱不稳。因此作者建议关注和警惕在激素抵抗性前列腺癌病人中出现的脊髓压迫或脊柱不稳的症状。激素抵抗性患者术后生存期明显低于激素敏感性患者。【王振宁】

7. 儿童头固定装置相关并发症：接触力学及单中心经验

Complications of Head Immobilization Devices in Children: ContactMechanics, and Analysis of a Single Institutional Experience. 

doi:10.1093/neuros/nyx315

手术用头固定装置（HIDS）已经成为神经外科医生必不可少的工具，在神经外科显微手术中提供稳定及支撑头部的作用，目前也应用于术中磁共振手术单元。由于术中核磁的环境限制，需要特殊类型的头架。由于儿童颅骨薄弱，相比成人患者，儿童更易发生头架相关并发症。本研究通过回顾性分析单中心儿童患者使用头架的情况，对比术中磁共振单元头架与传统头架使用中的并发症，认为术中磁共振单元的头架确实存在潜在风险，尤其是小儿神经外科病人。这些风险绝大多数可以通过预防措施来避免，但是头架使用的获益仍然大过风险。未来的进展还需要不断改善头架的设计和使用材料，同时也需要研发神经外科新手训练用的实体模型。【王振宁】

8. 颈椎后凸畸形的全脊柱对位:头位和胸腰椎对位在代偿机制中的重要性

Global Spinal Alignment in Cervical Kyphotic Deformity: TheImportance of Head Position and Thoracolumbar Alignment in the CompensatoryMechanism.

doi: 10.1093/neuros/nyx288

已有研究用颈椎曲率或颏眉垂线角评估颈椎后凸畸形，但是颈椎后凸畸形与全脊柱对位的关系尚不知晓。本研究拟通过全脊柱照相明确原发症状性颈椎后凸畸形的全脊柱对位情况及其代偿机制。结论如下：原发症状性颈椎后凸畸形通过C7矢状垂直轴值的后移，小T1斜率和大腰椎前凸代偿。然而，即使在颈椎后凸畸形的患者，腰椎退变也可能会影响全脊柱对对位。因此，颈椎后凸畸形的全脊柱对位的特征为头平衡或躯干平衡。【王振宁】

9. PEDs治疗存在胚胎型大脑后动脉的后交通动脉瘤时，疗效降低

Reduced Efficacy of the Pipeline Embolization Device in theTreatment of Posterior Communicating Region Aneurysms with Fetal PosteriorCerebral Artery Configuration.

doi:10.1093/neuros/nyx293

PEDs在后交通动脉瘤的治疗中是安全、可靠的，但是在存在胚胎型大脑后动脉的后交通动脉瘤治疗时，需要重新评估，是否选择传统的动脉瘤内栓塞或开颅夹闭更合适。【王振宁】

10. 脊柱融合治疗儿童脊椎滑脱：美国的趋势，并发症和短期预后

Spinal Fusion for Pediatric Spondylolisthesis:National Trends, Complications, and Short-Term Outcomes. 

doi:10.1093/neuros/nyx295

本研究对2003-2012年美国儿童住院数据库中的5-17岁因脊柱滑脱施行脊柱融合手术的2646例患儿进行回顾性横断面研究。分析病例特征、外科治疗以及短期预后。发现脊柱融合中减压以及前后联合融合（APLF）与住院并发症增多相关，尽管这也提示更高的手术难度。这十年间，APLF已经明显减少了，但是儿童脊椎滑脱治疗的费用增加了。【王振宁】

11. 应用单支架辅助弹簧圈栓塞分叉部动脉瘤：一个多中心队列研究及推荐一种评分系统来预测动脉瘤完全栓塞

The Use of Single Stent-Assisted Coiling in Treatment of BifurcationAneurysms: A Multicenter Cohort Study With Proposal of a Scoring System toPredict Complete Occlusion. 

doi:10.1093/neuros/nyx310

本研究进行了一项关于单支架辅助弹簧圈栓塞分叉部位动脉瘤的多中心回顾性研究，并且提出了一种预测动脉瘤栓塞的评分系统。这项研究认为单支架辅助弹簧圈栓塞分叉部位动脉瘤是安全有效的，90.6%的病例达到了完全栓塞或瘤颈残留。这个预测动脉瘤栓塞程度的评分系统基于动脉瘤位置、动脉瘤最大径、瘤颈宽度、alpha角这四个参数，按照此评分系统，ClassIII级的动脉瘤应用单支架便可以有效栓塞，而Class I级可能需要Y型支架技术栓塞。【王振宁】

12. 术中荧光素钠辅助精准取样，可以提高非强化胶质瘤病理诊断的准确性

Sodium Fluorescein Facilitates Guided Sampling of Diagnostic TumorTissue in Nonenhancing Gliomas. 

doi:10.1093/neuros/nyx271

在许多磁共振不强化的胶质瘤病人手术中，由于标本取样送检的误差，有可能低估了胶质瘤的病理分级。这项研究发现术中静脉注射荧光素钠后，在MRIT2/flair高信号的区域内取样，分组为荧光显影组标本与非显影组标本，分别予HE染色以及KI-67免疫组化，发现荧光显影组比非显影组的细胞异质性和Ki-67程度更高，从而认为术中应用荧光素钠可以协助神经外科医生在非强化的胶质瘤手术中更精准的取样送检，以达到更精确的胶质瘤病理分级。【王振宁】

特邀文章

SPECIAL ARTICLE

1. 神经外科中的大数据：对这种热门新兴研究的冷思考

Big Data Research in Neurosurgery: A Critical Look at this Popular NewStudy Design. 

doi：10.1093/neuros/nyx328

在神经外科领域应用大数据进行研究，近几年越来越流行，但是必须要认识到应用这些数据库也有其局限性。来自田纳西大学医学院健康科学中心的ChesneyS. Oravec, BA教授的研究团队，通过检索2000年以来北美三大神经外科专业期刊发表的324篇大数据相关的文章，分析了大数据在神经外科研究领域中的优缺点。研究发现自2010年始，这种类型的文章呈指数级增长，JNS出版集团占最大比例（200篇）。HCUPNIS是最常用的数据库，研究样本平均量是114841，研究课题最多的是血管病（77）和神经肿瘤（66），最常见的研究目的是疾病预后，第一作者或通讯作者排名前十的研究机构占了45%-50%的文章，哈佛大学医学院是发表大数据研究文章最多的机构。作者指出，相对于传统的单中心或多中心研究，大数据研究有明显的优势，并且也将在未来的神经外科研究领域占有重要地位，但是作者也指出，由于非神经外科专用数据库的应用，对这些研究结论的诠释和应用，提出了挑战，需要重点考虑这些数据库的局限性。【王振宁】